Já, níže podepsaný/á
Jméno a příjmení:
Bydliště:
tímto odvolávám svůj souhlas, který jsem poskytl/a ke zpracování mých osobních údajů pro následující účel:
Beru na vědomí, že odvolání nemá vliv na zákonnost zpracovávání mých osobních údajů správcem před tímto odvoláním.
V , dne
Podpis subjektu údajů